主訴・現病歴
- 主訴
- 心窩部痛、食欲不振
- 経過
- 4か月前から心窩部痛、3か月前から食欲不振。市販薬で様子を見ていた。
- 体重
- 54kg。3か月弱で10kg減少
- 診断
- 生検で2cm以内の分化型癌。CTで他臓器・リンパ節転移なし。
今日は、どちらで
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事例一覧
事例を読み込んでいます。
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記録本文を読む
架空の学生記録実際の提出物ではなく、閲覧用の記録例です。本文は改行を保ち、全文を表示しています。
EP.01 初回アセスメント
EPごとの記録と評価
記録のまとめ
事例一覧
事例 01
基本情報を把握して、
必要な情報を整理しよう。
入院時カルテを確認し、対話や看護過程で必要になりそうな情報を右側の「情報収集」欄へ整理してください。
事例の流れ · 全4場面
入院から退院まで、経過に沿って受け持ちます。
場面はEP.01から順番に進みます。各場面で得た情報を「情報収集」欄に記入し、全4場面の終了後にSOAPへまとめます。
- EP.01入院1日目
- EP.02入院2日目
- EP.03入院3日目
- EP.04入院8日目
53歳・男性／会社員（管理職）
児玉りょうた
早期胃癌 Stage IA（T1aN0M0）
今回の入院目的
入院翌日にESDを実施予定
内視鏡的粘膜下層剥離術／入院期間は10日前後の予定
家族・社会背景
母（83歳・要介護1）、妻（49歳）、次女（16歳）と同居。長女（19歳）は他県の大学へ通学。
父親を10年前に胃癌で亡くしている。本人は管理職で、繁忙期を抜けた時期に入院した。
生活習慣
仕事の付き合いで同僚・後輩と飲む習慣がある。コーヒーは豆を挽くことも趣味。
入院時アセスメント
T36.4℃P68回/分R14回/分BP138/77SpO₂98%
意識清明、身長178cm、腹部膨満感なし。既往歴・内服薬・アレルギーなし。
注目したい検査値
TP5.9g/dLAlb3.3g/dLHb13.8g/dLCRP0.01mg/dL
食欲不振と著明な体重減少があり、栄養状態にも注目します。
治療計画
- 入院翌日にESDを予定
- 入院期間は10日前後の見込み
- 切除病変の詳細は病理結果で判断
EP.01
はじめての入院
対話 0 / 4
場面の状況
EP.01
はじめての入院
「情報収集」欄に記入しながら確認できます。×を押すと会話が始まります
事例 01
児玉りょうたさんの基本情報
受け持ち前に確認した、入院時点の患者カルテです。
状況
次の声かけ
表示された声かけを確認し、対話を進めてください。
11の機能的健康パターンを、
一つずつアセスメントする。
EP.01までに得た情報や「情報収集」欄の記載から、考えられる項目だけ記入してください。解釈・分析は空欄でも構いません。問題リストとは未入力でも行き来できます。EP.02へ進む前に判定を全11パターンで選択し、判断できない場合は「情報が不足していて判断できない」を選んでください。
「人間の反応」を、どう捉えられたか。
0/ 186視点 × 3点
よくできている点
パターン別アセスメントの6視点
次に直す1点
これは最終評価ではなく、次の判断を改善するための途中確認です。
EP.01 · 健康上の問題の整理
健康上の問題リストを作りましょう。
ここまでの情報をもとに、健康上の問題を挙げてください。種類と状態はそれぞれ1つ選択します。
EP.02へ進む前に、11パターンすべての判定を選択してください。
EP.02
患者さんの変化を、
次の看護につなげる。
この場面で得た情報をSOAPに整理し、前回の計画を評価して次の計画へつなげます。
02
前回の目標・看護計画
EP.02
次の記録に活かす、
短い振り返り。
正解を先に見るのではなく、今の判断でできていることと、次に直す1点だけを確認します。
S・O
患者の変化 A
前回計画の評価 P
次の計画
患者の変化 A
前回計画の評価 P
次の計画
次に直す1点A
この1点を意識して、次の患者さんの変化を捉えます。
入院8〜9日目
4つの場面を、
看護につなげる。
全場面の対話と右側の「情報収集」欄を振り返り、退院前時点のSOAPとして整理してください。これまでの経過は、現在の判断根拠として必要な範囲で記載します。
01
SOAPを評価しています。
児玉りょうたさんの事例と照らし合わせながら、SOAP各欄・看護判断・患者さんの個別性を確認しています。
- ✓記録を受け取りました
- 事例とSOAPを照合しています
- 先輩看護師からのフィードバックを作成します
おつかれさまでした。
すべてのエピソードの記録が完了しました。
上のステップから、カルテ・会話・記録を確認できます。
先輩看護師からのフィードバック（AI）
おつかれさま。
一緒に振り返ってみよう。
今回の到達点
よく捉えられている点
途中の判断を、最終レポートでも振り返る
EP.02・EP.03で受けた「次に直す1点」と、その時点でできていたことです。
S・O・A・Pを一つずつ見てみよう
書けている点、深めたい点、書き換えの一例を欄ごとに整理しました。
Subjective患者の言葉・訴え
できている点
深めたい点
書き換えの一例
Objective観察した事実・データ
できている点
深めたい点
書き換えの一例
Assessment情報から考えたこと
できている点
深めたい点
書き換えの一例
Plan観察・援助・指導
できている点
深めたい点
書き換えの一例
看護判断としてつながっているか
S・O・A・P全体のつながりを振り返ります。
S・O・A・Pのつながり
EP.01のパターン別アセスメント
初回アセスメントからの評価
優先順位と安全面
患者さんの個別性と強み
次の記録で、まず直す3点
先輩看護師からの問い
これまでに得た情報
事前情報と全4場面の対話を、フィードバック後に振り返れます。